Приложение N 1. Заявка о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии
на реализацию мероприятий
по обеспечению работоспособности
объектов, предназначенных для
жизнеобеспечения населения,
расположенных на территории
городского округа город Губкинский
Ямало-Ненецкого автономного округа

                                Заявка

                       о предоставлении субсидии

                   на ______________________________

                                (период)

N п/п	Наименование субсидии, направления расходования субсидии	Предусмотрено средств бюджета по соглашению (в разрезе направлений расходования субсидии) (рублей)	Потребность в финансировании (рублей)
1	2	3	4
1.	Субсидия на реализацию мероприятий по обеспечению работоспособности объектов, предназначенных для жизнеобеспечения населения, расположенных на территории городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа (соглашение N___ от ____)

Руководитель     ____________________ ___________________________________

мп (при наличии)      (подпись)              (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _______________________ _________________________

(должность)  (подпись)          (Ф.И.О.)              (телефон)

"____" _________20____г.