Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности

Приложение N 11
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                          ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

                            УВЕДОМЛЕНИЕ

         о прекращении действия лицензии на осуществление

    медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

  осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

       входящими в частную систему здравоохранения, на территории

    инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений

     от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

     государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных

       предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый

     государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

          или индивидуальным предпринимателем деятельности

     В  соответствии  пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от

04    мая    2011    года   N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности",  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 01

июня  2021  года  N 852  "О  лицензировании  медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой  медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,   на  территории  инновационного  центра  "Сколково")  и

признании  утратившими  силу  некоторых  актов  Правительства  Российской

Федерации",    пунктами    2.87,    2.122    Положения    о  департаменте

здравоохранения    Ямало-Ненецкого    автономного  округа,  утвержденного

постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного  округа от 13

июня    2012    года    N 431-П,  приказом  департамента  здравоохранения

Ямало-Ненецкого    автономного  округа  от  "__"  ____  20__  года  N  __

прекратить  с  "__"  ________________  20__  года  действие  лицензии  на

осуществление    медицинской    деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,    осуществляемой   медицинскими  организациями  и  другими

организациями,    входящими    в   частную  систему  здравоохранения,  на

территории    инновационного  центра  "Сколково")  (далее  -  медицинская

деятельность) N ____ дата регистрации лицензии _________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_________________________ адрес места нахождения юридического лица/ места

жительства индивидуального предпринимателя:______________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

ОГРН ________________________

     Адрес(а)  места  прекращения осуществления медицинской деятельности,

выполняемых   работ,  оказываемых  услуг  лицензиатом  при  осуществлении

медицинской деятельности: _______________________________________________

Директор департамента ________________ __________________________________

                          (подпись)               (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)