Приложение N 13. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 13
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

     в результате предоставления государственной услуги документах*

_________________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если

              имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

                  лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

_________________________________________________________________________

               (контактный телефон, адрес электронной почты)

     Прошу  исправить  в  лицензии  N  ____  от ________ на осуществление

медицинской деятельности, выданной

_________________________________________________________________________

                     (наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

_________________________________________________________________________

_______________________________ _________________________________________

(Руководитель юридического лица  (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

       учреждения или ИП)         (подпись/усиленная квалифицированная

                                            электронная подпись)

                                              МП (при наличии)

"_____" _________________________ 20___г.

     *  К  заявлению  прилагаются  документы,  опечатки  и (или) ошибки в

которых подлежат исправлению