Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 марта 2022 г. - Приказ Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа от 4 марта 2022 г. N 206-о

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 25 августа 2021 г. N 847-О
(с изменениями от 4 марта 2022 г.)

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

_______________________________________________ от ______________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

          медицинской деятельности (за исключением указанной

       деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

        и другими организациями, входящими в частную систему

           здравоохранения, на территории инновационного

                       центра "Сколково") <*>

     Регистрационный N ________________________ лицензии на осуществление

медицинской деятельности от "_____" ___________ 20__ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     <**>    реорганизацией   юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

     <**> изменением наименования лицензиата;

     <**> изменением наименования филиала лицензиата;

     <**> изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

     <**> изменением адреса места нахождения лицензиата;

     <**> изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;

     <**>    изменением  адреса  места  нахождения  филиала  иностранного

юридического лица;

     <**> изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества

     индивидуального предпринимателя;

     <**> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     <**> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

     индивидуального предпринимателя;

     <**>  изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

(при фактически неизменном месте осуществления деятельности);

     <**>    изменением  в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности;

     <**>  иные  случаи,  предусмотренные  Федеральным  законом от 04 мая

2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/ лицензиатах			Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1	2		3		4
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
7.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/ в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (для лицензиата иностранного юридического лица)		____________________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________ (дата выдачи документа) ____________________ (дата государственной регистрации)		_________________(наименование документа) Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________ (дата выдачи документа) _________________ (дата государственной регистрации)
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/ в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (для лицензиата иностранного юридического лица)		_________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________________ (дата государственной регистрации)
11.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
12.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе		_____________________ (наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)		_________________ (наименование документа) Выдан ___________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)
13.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение		_________________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа _______________________
14.	Адрес места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность		Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - заявление о внесении изменений в реестр лицензий)
15.	Сведения об адресе (адресах) места (местах) осуществления вышеуказанной деятельности (с указанием почтового индекса) (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта - связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса)
16.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности		________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _______________________________________________________
17.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)		________________________________________ (контактный телефон) _______________________________________ (адрес электронной почты)
18.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)		_________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты)
19.	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий		<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа на адрес электронной почты ___________________ (адрес электронной почты)
20.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий		<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <*> В форме электронного документа
21.	Форма получения выписки из реестра лицензий		<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа
22.	Опись документов		Указать в приложении N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий

     II. В связи с:

     <**> изменением мест осуществления медицинской деятельности;

     <**>   намерением  лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

реестром    лицензий   перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих    медицинскую    деятельность,  которые  лицензиат  намерен

выполнять, оказывать;

     <**>  прекращением  деятельности в одном месте или нескольких местах

ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий;

     <**> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг;

     <**>    истечением   срока  действия  лицензии  (лицензий)  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности.

11.	Организационно-правовая форма юридического лица
22.	Полное наименование юридического лица
33.	Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
44.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
55.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
66.	Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс)
77.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
88.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя (ОГРН)
99.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
110.	Адрес (а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) с перечнем заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Указать в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
111.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _______________________ (вид права) ________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________ (дата государственной регистрации права)
112.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Указать в приложении N 3 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
613.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)	________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) _______________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________ (серия и номер бланка)
114.	Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме"
115.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	________________________ (контактный телефон) ________________________ (адрес электронной почты)
116.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_______________________ (контактный телефон) ________________________ (адрес электронной почты)
117.	Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
118.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
119.	Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа на адрес электронной почты ___________________ (адрес электронной почты)
120.	Опись документов	Указать в приложении N 2 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензий

<*> нужное указать

________________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

      предпринимателя или уполномоченного представителя юридического

                  лица (индивидуального предпринимателя))

действующий на основании _______________________________________________.

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ___________ 20__ года                             _________________

                                                             (подпись)

МП (при наличии)

<*> Далее - медицинская деятельность

<**> Нужное указать