Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к технологической схеме предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по бесплатному обеспечению сложной
ортопедической обувью с индивидуальными
параметрами изготовления

                       В_________________________________________________

                          (наименование филиала ЛОГКУ "ЦСЗН" в который

                                   предоставляется заявление)

                       от_______________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              родителя (иного законного представителя)

                                        несовершеннолетнего)

                       _________________________ _______________________,

                          (указать родство          или иной законный

                            (мать, отец)             представитель)

                       __________________________________________________

                         (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                       __________________________________________________

                          (реквизиты документа, подтверждающего право

                            родителя (иного законного представителя)

                            представлять интересы несовершеннолетнего)

                       __________________________________________________

                                  сведения о месте проживания

                       _________________________________________________,

                             на территории Ленинградской области)

                       _________________________________________________,

                           (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                                Заявление

                 о предоставлении государственной услуги

     Прошу (поставить отметку "V"):

	выдать сертификат
	выдать два сертификата
	выдать дубликат сертификата:
		утрата		(указать причину утраты)
		порча		(указать причину порчи)

на  бесплатное   обеспечение   сложной   ортопедической   обувью   с

индивидуальными   параметрами   изготовления   (далее    -    сертификат)

несовершеннолетнего (ей)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего
Дата рождения несовершеннолетнего
Место рождения несовершеннолетнего
Гражданство несовершеннолетнего
Место жительства несовершеннолетнего	Адрес постоянной регистрации
	Дата регистрации
Документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего	вид документа
	серия и номер
	наименование органа, выдавшего документ
	дата выдачи
	код подразделения
Кем несовершеннолетний приходится заявителю

Сведения о представителе заявителя (при подаче документов представителем

заявителя)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность		вид документа
		серия и номер
		наименование органа, выдавшего документ
		дата выдачи
		код подразделения
Документ, подтверждающий право на представление интересов заявителя		вид документа
		серия и номер
		наименование органа, выдавшего документ
		дата выдачи
		код подразделения (при наличии)
контактный телефон, e-mail

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество документов

     Согласен(а)  на  запрос  документов  (сведений),     необходимых для

предоставления государственных( ой) услуг (и).

     Предупрежден(а) о том, что:

     при представлении заведомо ложных и (или) недостоверных сведений,  а

также  при  умолчании  о  фактах,  влекущих   отказ   в   предоставлении,

прекращение предоставления  мер(ы)  социальной  п