Приложение 3. Форма информированного согласия/отказа на проведение химиопрофилактики туберкулеза

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области,
Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области
от 12.08.2021 N 315-649/21П/од

Форма информированного согласия/отказа
на проведение химиопрофилактики туберкулеза

Я, _____________________________ (ФИО полностью) _______________ г.р., настоящим подтверждаю свое добровольное согласие/отказ на прием лекарственных

нужное подчеркнуть

препаратов, направленных на предотвращение заражения туберкулезом.

Я подтверждаю, что мне разъяснено, почему проведение данной профилактики необходимо; разъяснено действие назначаемых мне препаратов.

Я проинформирован, что:

- по состоянию моего здоровья назначаемые мне препараты необходимы для предотвращения заболевания туберкулезом;

- туберкулез одно из наиболее частых заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, развивается на фоне сниженного иммунитета, так как ВИЧ-инфекция делает организм человека более уязвимым к бактериям туберкулеза;

- туберкулез значительно ухудшает состояние здоровья больного ВИЧ-инфекцией и может приводить к смерти;

- назначенные мне препараты должны подавлять размножение бактерий туберкулеза;

- чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов, тем меньше вероятность, что я заболею туберкулезом;

- все назначаемые мне лекарственные препараты разрешены к применению в России;

- как и любое лекарственное средство, назначенные мне препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирован;

- если вследствие проведения химиопрофилактики возникнет угроза моей жизни и здоровью, химиопрофилактика может быть прекращена по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения.

Я обязуюсь:

- проходить медицинское обследование для контроля за действием назначенных мне препаратов по установленному графику, сдавать кровь на анализы;

- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;

- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;

- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;

- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.

Подпись пациента _______________________ Дата ______________

Врач ___________________________________ Дата ______________