Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Проведение муниципальной экспертизы

проекта освоения лесов, расположенных

на землях населенных пунктов" городского

округа город Октябрьский Республики Башкортостан

            Форма согласия на обработку персональных данных

                                         Председателю экспертной комиссии

                                   по проведению муниципальной экспертизы

                                                  проекта освоения лесов,

                               расположенных на землях населенных пунктов

                                      городского округа город Октябрьский

                                                  Республики Башкортостан

                               __________________________________________

                                         (указывается полное наименование

                                  должности и ФИО (отчество при наличии))

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии))

                                              проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              контактный телефон ________________________

                               Заявление

            о согласии на обработку персональных данных лиц,

                       не являющихся заявителями

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (отчество при наличии) полностью)

     паспорт:  серия  _____  номер __________________ дата выдачи: "____"

____________ 20____ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия

                    законного представителя)

член семьи заявителя *___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя на получение

                       государственной услуги)

     согласен  (на)  на обработку моих персональных данных и персональных

данных    моих    несовершеннолетних    детей    (опекаемых,  подопечных)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии))

     Администрацией  _________________________  (Уполномоченным органом),

иными        органами        и        организациями        с        целью

______________________________________       (указывается    наименование

государственной  услуги,  для  получения  которой  подается  заявление) в

следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.  реквизиты  документа, дающего право на получение государственной

услуги

     6.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах  находящихся  в личном

(учетном) деле.

     Обработка    перс