Приложение N 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных лиц, не являющихся заявителями

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Проведение муниципальной экспертизы

проекта освоения лесов, расположенных

на землях населенных пунктов" городского

округа город Октябрьский Республики Башкортостан

            Форма согласия на обработку персональных данных

                                         Председателю экспертной комиссии

                                   по проведению муниципальной экспертизы

                                                  проекта освоения лесов,

                               расположенных на землях населенных пунктов

                                      городского округа город Октябрьский

                                                  Республики Башкортостан

                               __________________________________________

                                         (указывается полное наименование

                                  должности и ФИО (отчество при наличии))

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (отчество при наличии))

                                              проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                              контактный телефон ________________________

                               Заявление

            о согласии на обработку персональных данных лиц,

                       не являющихся заявителями

     Я, _________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. (отчество при наличии) полностью)

     паспорт:  серия  _____  номер __________________ дата выдачи: "____"

____________ 20____ г.

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности, документа, подтверждающего полномочия

                    законного представителя)

член семьи заявителя *___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (отчество при наличии) заявителя на получение

                       государственной услуги)

     согласен  (на)  на обработку моих персональных данных и персональных

данных    моих    несовершеннолетних    детей    (опекаемых,  подопечных)

______________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество при наличии))

     Администрацией  _________________________  (Уполномоченным органом),

иными        органами        и        организациями        с        целью

______________________________________       (указывается    наименование

государственной  услуги,  для  получения  которой  подается  заявление) в

следующем объеме:

     1. фамилия, имя, отчество;

     2. дата рождения;

     3. адрес места жительства;

     4.  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5.  реквизиты  документа, дающего право на получение государственной

услуги

     6.  иные  сведения,  имеющиеся  в  документах  находящихся  в личном

(учетном) деле.

     Обработка    персональных    данных    включает    в    себя:  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,   уничтожение  и  любые  другие  действия  с  персональными

данными  в электронном и бумажном виде с учетом соблюдения законов и иных

нормативных правовых актов.

     Я    также    даю  согласие  на  проверку  достоверности  и  полноты

представленных  мною  персональных данных, в том числе с участием третьей

стороны  и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей

и    в    своих    интересах  (интересах  несовершеннолетних,  опекаемых,

подопечных).

     Срок  действия  моего  согласия считать с момента подписания данного

заявления на срок: бессрочно.

     Заявление    может    быть    отозвано  в  случаях,  предусмотренных

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных"

посредством  направления  мною  письменного  уведомления  в филиал (отдел

филиала) ГКУ РЦСПН не менее чем за один месяц до момента отзыва согласия.

"____" ____________ 20____ г. _______________/ _________________________/

                                  подпись         расшифровка подписи

Принял:

"____" ____________ 20____ г.

                      ____________________ _______/ ____________________/

                     должность специалиста подпись   расшифровка подписи

     *  при  подаче заявления о согласии на обработку персональных данных

непосредственно  заявителем на своих несовершеннолетних детей (опекаемых,

подопечных) в строке "член семьи заявителя" проставить "нет".