Приложение N 3. Форма протокола инструментального обследования

Приложение N 3
к приказу Министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
от 30 августа 2021 г. N 330

Форма

_________________________________________________________________________

 (наименование контрольного (надзорного) органа и при необходимости его

                      территориального органа)

                                ПРОТОКОЛ

                    ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

                              N _________

"__" _________ 20__ г.                                ___________________

  (дата составления)                                  (место составления)

Инструментальное обследование осуществлено в рамках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование контрольного (надзорного) мероприятия, учетный номер в

  едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, ссылка на решение

  уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о

            проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование

     организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес

        организации (ее филиалов, представительств, обособленных

 структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным

      требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено

                   контрольное (надзорное) мероприятие)

Инструментальное обследование осуществлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица

      или специалиста, осуществивших инструментальное обследование)

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (руководителя

     контролируемого лица) или представителя контролируемого лица (с

                  указанием даты и номера доверенности)

в следующие сроки:

"___" _____________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. по ____ час. ____ мин.

Предмет обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________