Приложение N 4. Акт об исполнении (неисполнении) требования о добровольном перемещении (переносе) либо демонтаже незаконно размещенного на территории городского округа - город Тамбов некапитального нестационарного сооружения

Приложение N 4
к Порядку перемещения
(переноса) либо демонтажа
незаконно размещенных на
территории городского округа -
город Тамбов некапитальных
нестационарных сооружений

                                                                Форма

                              АКТ

 об исполнении (неисполнении) требования о добровольном перемещении

   (переносе) либо демонтаже незаконно размещенного на территории

    городского округа - город Тамбов некапитального нестационарного

                           сооружения

г. Тамбов                                      "___" __________ 20__ года

     Настоящий акт составлен ____________________________________________

                           (наименование органа, Ф.И.О., должность лиц(а),

                                         составивших(его) акт)

_________________________________________________________________________

о том, что гражданин (юридическое лицо) ________________________________,

незаконно   разместивший    некапитальное    нестационарное    сооружение

_________________________________________________________________________

     (адрес земельного участка, на котором незаконно размещен НТО,

или местоположение некапитального

_________________________________________________________________________

         нестационарного сооружения с привязкой на местности)

выполнил    (не  выполнил)  требование   о    добровольном    перемещении

(переносе)    либо    демонтаже   незаконно  размещенного  на  территории

городского    округа    -  город  Тамбов  некапитального  нестационарного

сооружения от "_____" ___________ 20__ г. N ______.

     Земельный участок приведен (не приведен)  в первоначальное состояние

(нужное подчеркнуть).

     Акт составлен в 2 экземплярах.

     Приложения: ________________________________________________________

     Подписи лиц, составивших

     настоящий акт:                   ___________ _______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                      ___________ _______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

                                      ___________ _______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)