Приложение N 6. Заявление о возврате ранее перемещенного либо демонтированного некапитального нестационарного сооружения

Приложение N 6
к Порядку перемещения
(переноса) либо демонтажа
незаконно размещенных на
территории городского округа -
город Тамбов некапитальных
нестационарных сооружений

                                                                Форма

                                         Директору

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас  произвести  возврат  ранее перемещенного (перенесенного)

либо  демонтированного  за счет средств городского бюджета некапитального

нестационарного сооружения _____________________________________________,

незаконно размещенного по адресу ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

_________________________ серия ____________________ N _____________ (вид

основного документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в  лице  представителя   субъекта   персональных  данных  (заполняется  в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

                       (Фамилия, имя, отчество)

_________________________ серия ____________________ N __________________

          (вид основного документа, удостоверяющего личность)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                           представителя)

предоставляю мои персональные данные и даю согласие на их обработку.

     Наименование   и  адрес  оператора,  получающего  согласие  субъекта

персональных данных: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     со следующей целью обработки персональных данных:

_________________________________________________________________________

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На    обработку    моих    персональных    данных,  необходимую  для

осуществления  действий  по  возврату  принадлежащего мне нестационарного

торгового объекта, _____________________________________________________.

                                 (согласен/не согласен)

     Приложение:

     1) копия __________________________________________________________;

                         (документ, удостоверяющий личность)

     2) копия __________________________________________________________;

                  (документ, удостоверяющий полномочия представителя

                                     собственника)

     3) копия __________________________________________________________.

                    (документ, удостоверяющий право собственности)

"___" __________ 20__ года ______________ _______________________________

                              (подпись)       (расшифровка подписи)