Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления
государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячного пособия
на ребенка,
ежемесячной денежной
выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет
включительно"

                                                             В Козельский

                                                         отдел социальной

                                                         защиты населения

                               Заявление

 о назначении ежемесячного пособия на ребенка N _____ от _________20__ г.

Я,_______________________________________________________________________

Паспорт: серия_______ номер____________ выдан: когда "_____"_____________

________________________________________________________________________,

зарегистрированная(ый) по адресу: _______________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость	СНИЛС

     Для назначения ежемесячного  пособия на ребенка  мною  предоставлены

справки о доходах всех членов моей семьи за период с ____________ 20___ г.

по ____________ 20___ г.

Виды дохода	Одного родителя			Другого родителя			Другого члена Семьи
Оплата труда (все виды заработной платы
Денежное довольствие
Предпринимательский доход.
Возмещение вреда здоровью, суммы питания др. выплаты
Стипендия
Пособия из фонда социального страхования
Пенсия
Алименты
Пособие по безработице

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ___________________________________ руб., удерживаемые в

пользу __________________________________________________________________

     Заявление    о    назначении    ежемесячного    пособия   принято  и

зарегистрировано  в Журнале регистрации заявлений о назначении пособий за

N  _______  от __________________ 20__г. Специалист _____________(Ф.И.О.)

тел.

     Обязуюсь   сообщить  в  орган  социальной  защиты  населения  в  3-х

месячный  срок о изменениях доходах, влияющих на право получения пособия,

а  также  извещать  в течение месяца о наступлении обстоятельств влекущих

изменение размера пособия, прекращение либо продолжение его выплаты.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного предоставления справок о

доходах  всех  членов  моей  семьи  для  продления  выплаты  ежемесячного

пособия на ребенка.

     "____" _______________20__г.                  ______________________

     Сообщаю,  что  с  лицом,  от  которого  имею  ребенка, не проживаю и

совместное  хозяйство  не  веду.  Это  лицо в установленном порядке отцом

ребенка не признано.

                                                   ______________________

                                                         (подпись)

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право    на    получение  ежемесячного  пособия  на  ребенка  ознакомлена

(ознакомлен), правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  сообщить  в орган социальной защиты населения в 3-месячный

срок  о  изменениях  доходах,  влияющего  на право получения ежемесячного

пособия  на  ребенка,  а  также  извещать  в течение месяца о наступлении

обстоятельств   влекущих  изменение  размера  пособия,  прекращение  либо

продолжение его выплаты, в т. ч.:

     - помещение детей на полное государственное обеспечение:

     - лишение родительских прав;

     - перемена места жительства;

     - получение пособия другим родителям;

     - усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

     - перемена фамилии получателя пособия;

     - объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособным;

     -  предоставление  справки  из  общеобразовательного  учреждения  на

ребенка старше 16 лет и прочих обстоятельствах.

     Ежемесячное    пособие   прошу  перечислять  на  почтовое  отделение

(сбербанк) ______________________________________________________________

     В  случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на

ребенка  и  (или) его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченные

мне средства.

     Мне  известно  о  необходимости  ежегодного предоставления справок о

доходах  всех  членов  моей  семьи  для  продления  выплаты  ежемесячного

пособия на ребенка.

     "______" ___________20__ г.                         ________________

                                                             (подпись)

     Даю  свое  согласие отделу социальной защиты населения Администрации

МР  "Козельский  район",  расположенному  по  адресу:  Калужская область,

г. Козельск, ул. Б. Советская, д. 47, на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены".

     "____" _______________20__ г.                      _________________

                                                            (подпись)