Приложение N 11. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 11 с 16 февраля 2022 г. - Постановление Администрации муниципального образования Чернский район Тульской области от 9 февраля 2022 г. N 86

Приложение N 11
к административному регламенту

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных
в результате предоставления государственной услуги документах

Заявитель:
	(полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя)

ОГРН:

ИНН:

Сведения о документе, удостоверяющем личность
	(для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа)

Адрес
местонахождения:
	(для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства)

Прочая контактная информация:
	(номера телефонов, факса, адреса электронной почты)
в лице
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
действующего
на основании	(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

заявляет о необходимости исправления опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

(наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание на конкретные ошибки)

Опись прилагаемых к заявлению документов:

N по порядку	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные сведения (копия/подлинник)
1.
2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

выдать на бумажном носителе в Администрации МО Чернский район;

направить:

на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении,		через Единый портал предоставления государственных услуг
	в форме электронного образа документа		в форме электронного образа документа
	в форме электронного документа		в форме электронного документа

наименование заявителя - для юридических лиц, Ф.И.О. заявителя - для индивидуальных предпринимателей		подпись, печать (при наличии)		расшифровка подписи