Приложение 2. Акт об утрате материального носителя персональных данных в комитете по финансам, налоговой и кредитной политике города Барнаула

Приложение 2
к Инструкции по организации работы
с материальными носителями персональных
данных при осуществлении неавтоматизированной
обработки персональных данных в комитете
по финансам, налоговой и кредитной
политике города Барнаула

                                         Утверждаю

                                         Председатель комитета

                                         по финансам, налоговой

                                         и кредитной политике

                                         города Барнаула

                                         _____________Н.А. Тиньгаева

                                         "___" ______________20__ г.

Акт N ____ (экз. N___)
об утрате материального носителя персональных данных в комитете по финансам, налоговой и кредитной политике города Барнаула

г. Барнаул                             "____" _______________20__ г.

Я, _________________________________________________________________

    (должность работника комитета по финансам, налоговой и кредитной

         политике города Барнаула (далее - комитет), составившего

                           акт, Фамилия И.О.)

установил отсутствие в комитете  по  финансам, налоговой и кредитной

политике города Барнаула  (далее - комитет)  следующих  материальных

носителей персональных данных:

N п/п	Вид носителя	Состав носителя (кол-во листов и т.п.)	Учетный номер носителя (для машинных носителей)	Количество экземпляров носителя	Персональные данные, которые содержатся на носителе	Дата утраты носителя	Предполагаемая(ые) причина(ы) утраты носителя
1	2	3	4	5	6	7	8

Акт составлен в трех экземплярах, на ___ листах каждый.

Экз. N 1 - для ____________________________________________________.

                (наименование структурного подразделения комитета)

Экз. N 2 - для администратора информационной безопасности комитета.

Экз. N 3 - для лица,   ответственного   за   организацию   обработки

персональных данных в комитете.

___________________________ _______________ ________________________

(Должность работника           (подпись)         (И.О. Фамилия)

комитета, составившего акт)

Начальник _________________

___________________________ _______________ ________________________

(наименование структурного     (подпись)         (И.О. Фамилия)

подразделения комитета,

работник которого составил акт)

Администратор информационной

безопасности комитета       _______________ ________________________

                               (подпись)         (И.О. Фамилия)

Лицо, ответственное

за организацию обработки

персональных данных в комитете ______________ ______________________

                                  (подпись)       (И.О. Фамилия)