Приложение 4. Акт приема-передачи материальных носителей персональных данных комитета по финансам, налоговой и кредитной политике города Барнаула

Приложение 4
к Инструкции по организации работы
с материальными носителями персональных
данных при осуществлении неавтоматизированной
обработки персональных данных в комитете
по финансам, налоговой и кредитной
политике города Барнаула

Акт ____ (экз. N___)
приема-передачи материальных носителей персональных данных комитета по финансам, налоговой и кредитной политике города Барнаула 1

г. Барнаул                               "___" _____________ 20__ г.

На основании _______________________________________________________

____________________________________________________________________

        (указать основание передачи материальных носителей

                        персональных данных)

в целях ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать цель передачи материальных носителей персональных данных)

комитет по финансам, налоговой и кредитной политике  города Барнаула

(далее - комитет) в лице ___________________________________________

____________________________________________________________________

__________________________________________________________ передает,

(Фамилия И.О., должность работника комитета, осуществляющего

    передачу материальных носителей персональных данных)

а __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(сведения о третьем лице, которому передаются материальные носители

      персональных данных: Фамилия И.О., должность представителя,

    организационно-правовая форма юридического лица, Фамилия И.О.

          физического лица, принимающих материальные носители

                         персональных данных)

получает материальный   носитель персональных данных   на   срок   и

в целях:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (указать срок и цель использования материального носителя

                       персональных данных)

Перечень материальных носителей персональных данных:

N п/п	Вид (наименование) передаваемого материального носителя персональных данных	Учетный номер передаваемого материального носителя персональных данных (при наличии)	Тип/емкость носителя передаваемого материального носителя персональных данных	Количество экземпляров передаваемого материального носителя персональных данных	Персональные данные, которые содержатся на передаваемом материальном носителе
1	2	3	4	5	6

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Сведения о третьем лице, которому передаются материальные носители

    персональных данных: Фамилия И.О., должность представителя,

   организационно-правовая форма юридического лица, Фамилия И.О.

        физического лица, принимающих материальные носители

                           персональных данных)

принимает на себя обязательства использовать полученные материальные

носители персональных данных лишь в целях, для которых они переданы,

обеспечивать    конфиденциальность    и    безопасность   полученных

персональных данных при их обработке.

Незаконное использование предоставленных  персональных  данных может

повлечь  предусмотренную  за