Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку определения объема
и предоставления субсидий
некоммерческим организациям
(за исключением государственных
(муниципальных) учреждений) за счет
средств бюджета Петропавловск-Камчатского
городского округа на реализацию мероприятий,
направленных на поддержку общественных
инициатив по направлениям молодежной политики

В___________________________________________________

____________________________________________________

от___________________________________________________

_____________________________________________________

(наименование некоммерческой организации)

Заявление
на предоставление субсидии

____________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Просит Вас принять на рассмотрение проект (программу)

_____________________________________________________________________

(наименование проекта (программы)

для участия в конкурсе на право получения субсидии из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа на реализацию мероприятий, направленных на поддержку общественных инициатив по направлениям молодежной политики

1. Сведения об организации

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Контактный телефон
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Последний год получения субсидии

2. Опыт организации в работе по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проектов)

Название проекта
Сроки реализации
Цели и задачи (кратко)
Результаты
Объемы и источники финансирования
Организации - партнеры
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте	Название средства массовой информации, количество публикаций

3. Сведения о программе (проекте) и перечень показателей результатов использования субсидии и их значения

Наименование направления деятельности организации
Наименование проекта (программы)
Цель проекта (программы)
Срок реализации проекта (программы)
Период реализации проекта (программы), на который необходима финансовая поддержка
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта (программы)
Запрашиваемый размер субсидии
Количество планируемых Получателем субсидии мероприятий в рамках проекта (программы) с использованием средств субсидии
Количество мероприятий, планируемых Получателем субсидии, совместно с органами администрации Петропавловск-Камчатского городского округа
Планируемое число граждан, к участию в мероприятиях в рамках проектов (программ) некоммерческой организации, проводимых при финансовой поддержке с использованием средств субсидии
Количество публикаций в средствах массовой, в том числе в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", посвященных мероприятиям, проводимым некоммерческой организацией с использованием средств субсидии
Общая численность добровольцев, привлекаемых некоммерческой организацией
к реализации проектов (программ) при финансовой поддержке с использованием средств субсидии

Настоящим подтверждаем достоверность представленной информации.

Руководитель организации:

____________________

(Ф.И.О. полностью)

____________________

(подпись)

Бухгалтер организации:

____________________

(Ф.И.О. полностью)

____________________

(подпись)

МП.

Дата составления: "___"__________ 20__ г.