Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Ялта Республики Крым
по предоставлению государственной услуги:
"Установление опеки или попечительства над
несовершеннолетними"

                                     Начальнику управления по делам

                                     несовершеннолетних и защите их

                                     прав Администрации города Ялта

                                     ______________________________

                                     ______________________________

                                     от

                                     ______________________________

                                             (ФИО полностью)

                                     проживающего(их) по адресу:

                                     ______________________________

                                     паспорт:______________________

                                          (серия, номер, кем и

                                               когда выдан)

                                     ______________________________

                                     К.Т.__________________________

                           Заявление

 гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

 несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

     без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

           установленных семейным законодательством 

                Российской Федерации  формах

Я,_________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________

               (число, месяц, год и место рождения)

Гражданство_________________Документ, удостоверяющий личность:_____

___________________________________________________________________

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

___________________________________________________________________

    (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный

  регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится

  прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам

  Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или

  преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой

образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в

    одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в

муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий

                            гражданина)

Адрес места пребывания

___________________________________________________________________

   (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место

 пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

  места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в

              случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания

___________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

 с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

 подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)

 ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных

                    Силах Российской Федерации)

Номер телефона

___________________________________________________________________

                     (указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте  уголовного

преследования

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления
против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие
преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере,  страховом  номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________

 (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                     иные пенсионные выплаты)

Сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  по  месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным
воспитателем
	прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
	прошу передать мне под опеку (попечительство)
___________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
___________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
	прошу передать мне в патронатную семью
____________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при