Приложение N 3. Образец информированного добровольного согласия на проведение телемедицинской консультации

Приложение N 3
к Положению об организации
и оказании медицинской помощи
с применением телемедицинских технологий
медицинскими организациями,
находящимися в ведении исполнительных
органов государственной власти
Санкт-Петербурга

                                Образец 

       информированного добровольного согласия на проведение 

                      телемедицинской консультации

                Информированное добровольное согласие 

              на проведение телемедицинской консультации

     1. Я, _____________________________________________________________

                    (Ф.И.О. пациента/законного представителя)

_______________________________________________________________________,

     "___" __________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_______________________________________________________________________,

     настоящим подтверждаю, что в  соответствии  со  ст. 19  Федерального

закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья   граждан в

Российской Федерации", согласно моей воле, в доступной  для  меня  форме,

проинформирован(а)    о    необходимости    проведения    телемедицинской

консультации по поводу:

     а) моей болезни

     б) болезни

________________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. представляемого лица, недееспособного)

     представляемого мной на основании __________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем,

                                когда выдан)

     2.  Я  получил(а)  полные  и   всесторонние     разъяснения, включая

исчерпывающие ответы на  заданные  мной  вопросы  об  условиях,   целях и

задачах проведения телемедицинской консультации.

     3. Я добровольно, в соответствии со ст. 20  Федерального  закона  от

21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации",  даю  свое  согласие  на  проведение  мне   (лицу,   законным

представителем   которого   я   являюсь)   телемедицинской   консультации

специалиста экспертной медицинской организации (по выбору моего  лечащего

врача).

     4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской  консультации,

проинформирован о рисках и пользе телемедицинской консультации.

     5.  Я  осознаю,  что   полученные   в   результате   телемедицинской

консультации заключения будут  иметь  рекомендательный  характер,   и что

дальнейшее  ведение  случая  моей   болезни   (болезни     лица, законным

представителем которого  я  являюсь)  будет  осуществляться  по  решениям

непосредственно лечащего врача.

     6.  Я  оповещен(а),  что  информация   обо   мне     (лице, законным

представителем которого я являюсь) и моих медицинских данных (медицинских

данных  лица,  законным  представителем   которого   я     являюсь) будет

конфиденциальной   и   может   быть   раскрыта   только      в ситуациях,

предусмотренных ФЗ N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации".

     7.  Я  удостоверяю,   что   текст   информированного     согласия на

телемедицинскую  консультацию  мною  прочитан,  мне  понятно   назначение

данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

"__" __________ 20__г.  __________________________ /____________________/

(дата оформления)        (подпись пациента или его (расшифровка подписи)

                          законного представителя)

     Настоящий документ оформлен ________________________________________

                                    (должность и Ф.И.О. лечащего врача)

_________________________________________________________________________

__________________________________   /__________________________________/

    (подпись лечащего врача)                 (расшифровка подписи)