Приложение N 3. Заявление о прекращении предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к регламенту

                               Заместителю Губернатора Тюменской области,

         директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

1.	Заявитель - гражданин (физическое лицо)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Вид документа, удостоверяющего личность
	Серия и номер
	Выдавший орган
	Дата выдачи
	Место жительства
	Почтовый адрес <1>
	Номер телефона <1>
	Адрес электронной почты <1>
	Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Место жительства
	Номер телефона<1>
	Дата и номер доверенности
2.	Прошу прекратить предоставление следующей государственной услуги:
	Рассмотрение заявлений и принятие решений о предоставлении гражданину земельного участка в собственность бесплатно для размещения гаража
	Способ подачи заявления о предоставлении государственной услуги (выбрать один из вариантов)
		посредством почтовой связи на бумажном носителе
		посредством использования Портала услуг Тюменской области по адресу: http://uslugi.admtyumen.ru
		через МФЦ
		посредством использования официальной электронной почты Департамента (dio@72to.ru) в порядке, установленном Приказом Минэкономразвития России от 14.01.2015 N 7
3.	Входящий номер заявления (номер расписки в получении документов) (кроме случаев подачи заявления посредством почтовой связи)
	Дата подачи (отправки) заявления
	Кадастровый номер земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
	Адрес (местоположение) земельного участка (если данная информация имеется у заявителя)
4.	Способ получения результата рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги:
	Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления)
	Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru):
			Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1)
			МФЦ по адресу:
			По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу:
			По электронной почте в форме электронного документа по адресу:
			Ha Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru)
5.	Способ направления уведомления о результате рассмотрения заявления о прекращении предоставления государственной услуги:
	Посредством направления CMC-сообщения на номер телефона
	Посредством направления уведомления на электронный адрес:
6.	Примечание <1>:
7.	Подпись заявителя (представителя заявителя) ________________/_____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)						Дата "___" ________________ _________г.

     <1> Указывается по желанию заявителя