Приложение N 6. Заявление о зачислении в образовательную организацию

Информация об изменениях:

Приложение 6 изменено с 30 октября 2021 г. - Постановление Администрации муниципального района "Город Краснокаменск и Краснокаменский район" Забайкальского края от 29 октября 2021 г. N 74

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и зачисление детей
в образовательные организации,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования (детские сады)"
(с изменениями от 29 октября 2021 г.)

Заявление

     Прошу зачислить мою (-его) дочь/сына __________________________

____________________________________________________________________

               (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка)

     Дата рождения ребенка _________________________________________

     Свидетельство о рождении: серия ________ N _____________.

     Адрес места жительства (места  пребывания,  места  фактического

проживания) ребенка ________________________________________________

в муниципальную (автономную) дошкольную образовательную  организацию

детский сад N ____________________ на обучение по:

     - основной образовательной  программе  дошкольного  образования

(да/нет) ___________________________________________________________

     адаптированной     образовательной     программе    дошкольного

образования (да/нет) _______________________________________________

     Наличие инвалидности (да/нет) _______________________.

     Нуждается в создании специальных условий обучения и  воспитания

как  ребенок-инвалид  в  соответствии  с  индивидуальной  программой

реабилитации (при наличии)(да/нет) ________________________________.

в      группу         общеразвивающей/компенсирующей/оздоровительной

направленности (нужное подчеркнуть).

     Язык образования -_______________________, родной язык из числа

языков народов России _____________________________________________.

     Режим    пребывания   ребенка - полный   день,  кратковременное

пребывание, круглосуточное пребывание (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ______________________________

     Дополнительные   сведения:  наличие  у  ребенка  полнородных  и

неполнородных  братьев  и (или) сестер,  обучающихся в муниципальной

образовательной   организации,   выбранной    родителем    (законным

представителем), (да/нет) _________________.

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

     Сообщаю сведения о родителях (законных представителях ребенка):

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери

____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность матери: паспорт серия _______

N _________.

     Фамилия, имя, отчество (при наличии) отца

____________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность отца: паспорт серия _________

N _________.

     Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии)

___________________________________________________________________.

     Я, лично/через официальный сайт образовательной организации,

ознакомлен(а) с

(нужное подчеркнуть)

Уставом образовательной организации,  с лицензией  на  осуществление

образовательной  деятельности,   с   образовательными   программами,

учебно-программной документацией, а также с локальными  нормативными

актами  и  иными  документами,   регламентирующими   организацию   и

осуществление  образовательной  деятельности,  права  и  обязанности

обучающихся, права и обязанности воспитанников.

     Я согласен (согласна) на обработку моих персональных  данных  и

персональных данных моего ребенка в объеме, указанном в заявлении  и

прилагаемых документах, в  целях  обеспечения соблюдения  требований

Федерального  закона  от  29.12.2012 года N 273-ФЗ "Об образовании в

Российской   Федерации"  и   иных  нормативно-правовых  актов  сферы

образования   на   срок   действия   договора   об   образовании  по

образовательным программам дошкольного образования.

"______" ___________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

       (дата и время подачи заявления)

_____________________/______________________________________________

(подпись заявителя)    (Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)

Заявление принято:

______________ _____________________________________________________

    подпись     (Ф.И.О. (последнее - при наличии) должностного лица,

                          уполномоченного на прием заявления)