Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора Приморского края
от 31.08.2021 N 93-пг

"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: _________________________ от ________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

В связи с изменением наименования юридического лица;

в связи с изменением адреса места нахождения юридического лица.

(нужное отметить)

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения о лицензиате (до изменений в ЕГРЮЛ)	Новые сведения о лицензиате
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)
2.	Сокращенное наименование ЮЛ (если имеется)
3.	Фирменное наименование ЮЛ (если имеется)
4.	Адрес места нахождения ЮЛ
5.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о ЮЛ в единый государственный реестр юридических лиц
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Номер и дата действующей (-их) лицензии (-ий) на медицинскую деятельность

в лице _________________________________________________________________,

   (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность.

                                                  "__" __________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ __________________________________

(лицо, действующее от имени ЮЛ)                   (ФИО, подпись)

доверенность от ____________ N _____ М.П.