Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Губернатора Приморского края
от 31.08.2021 N 93-пг

"Приложение N 7
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги по лицензированию медицинской
деятельности в отношении медицинских и иных организаций
(за исключением подведомственных федеральным органам
исполнительной власти, а также организаций федеральных
органов исполнительной власти, в которых федеральным законом
предусмотрена военная и приравненная к ней служба,
медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность
по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи),
индивидуальных предпринимателей

Форма

Регистрационный номер дела: _________________________ от ________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Приморского края

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о переоформлении лицензии

Новый вид работ (услуг);

новый адрес места осуществления деятельности.

(выбрать нужное)

N п/п	Перечень сведений о лицензиате	Сведения
1	2	3
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (далее - ЮЛ)/ фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (далее - ИП)
2.	Сокращенное наименование (если имеется) - для ЮЛ
3.	Фирменное наименование (если имеется) - для ЮЛ
4.	Адрес места нахождения ЮЛ/ адрес места жительства ИП
5.	Адреса, по которым предполагается осуществление медицинской деятельности
6.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо сведения, подтверждающие факт уплаты указанной госпошлины
7.	Контактный телефон, факс
8.	Адрес электронной почты
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Номер и дата действующей (-их) лицензии (-ий) на медицинскую деятельность

в лице _________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя исполнительного органа юридического

                лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на медицинскую деятельность в связи с:

     внесением  дополнений  в   перечень   выполняемых   работ   (услуг),

составляющих медицинскую деятельность, в соответствии с приложением N 1 к

настоящему заявлению*;

     намерением  осуществлять  медицинскую  деятельность  по   адресу, не

указанному в лицензии, в соответствии с  приложением  N  1  к  настоящему

заявлению*.

     Сведения в соответствии  с  пунктом  7  постановления  Правительства

Российской Федерации от 16.04.2012 N 291  "О  лицензировании  медицинской

деятельности  (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями, входящими в частную систему  здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") указаны в  приложениях  N

2, 3 к настоящему заявлению.

                                               "__" _____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ         __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _______ N ____                            М.П.

Индивидуальный предприниматель                 __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

_____________________________

* Указать нужное.

                                                           Приложение N 1

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ___________ от __________

                              ПЕРЕЧЕНЬ

   работ (услуг) для переоформления лицензии на медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

                    (наименование юридического лица)

N п/п	Новые работы (услуги); новый адрес места осуществления деятельности. (выбрать нужное)	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым планируется осуществление новых работ (услуг); работы (услуги) по новому адресу осуществления деятельности. (выбрать нужное)
1.

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается  в  соответствии  с   приказом

Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 марта 2013 года N

121н "Об утверждении требований к организации и выполнению работ  (услуг)

при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе

высокотехнологичной), скорой (в  том  числе  скорой  специализированной),

паллиативной  медицинской  помощи,  оказании   медицинской     помощи при

санаторно-курортном  лечении,  при  проведении   медицинских   экспертиз,

медицинских     осмотров,     медицинских           освидетельствований и

санитарно-противоэпидемических (профилактических)  мероприятий  в  рамках

оказания медицинской помощи, при  трансплантации  (пересадке)   органов и

(или)  тканей,  обращении  донорской  крови  и  (или)  ее   компонентов в

медицинских целях".

                                               "__" _____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ         __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _______ N ____                            М.П.

Индивидуальный предприниматель                 __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

                                                           Приложение N 2

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ___________ от __________

                              СВЕДЕНИЯ

            подтверждающие соответствие лицензионным требованиям

В части новых работ (услуг);

по новому адресу.

(выбрать нужное)

1.	Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), - для имущества, права на которое зарегистрированы в ЕГРП
2.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

                                               "__" _____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ         __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _______ N ____                            М.П.

Индивидуальный предприниматель                 __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

                                                           Приложение N 3

                                    к заявлению о переоформлении лицензии

                                    рег. N дела ___________ от __________

                              ПЕРЕЧЕНЬ

   медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг),

           с указанием сведений о государственной регистрации

N	Наименование работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Сведения о регистрации (N и дата выдачи регистрационного удостоверения)
1	2	3	4
1.
2.

                                               "__" _____________ 20__ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ         __________________________

                                                     (ФИО, подпись)

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от _______ N ____                            М.П.

Индивидуальный предприниматель                 __________________________

                                                     (ФИО, подпись)