Приложение N 7. Протокол отбора проб (образцов) (типовая форма)

Приложение N 7

 

УТВЕРЖДЕН
распоряжением МЧС России
от 03.09.2021 N 777

 

Типовая форма

 

+-----------------------------------------------------------------------+

|Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) |

|                         мероприятий, QR-код*                          |

+-----------------------------------------------------------------------+

 

 

    Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

           (наименование территориального органа МЧС России,

                       специального управления)

_________________________________________________________________________

      (адрес места нахождения территориального органа МЧС России,

                   номер телефона, электронный адрес)

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного пожарного надзора)

_________________________________________________________________________

   (адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора,

                   номер телефона, электронный адрес)

 

                    ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)

 

___________________________                      "___" __________ 20__ г.

    (место составления)                                 (дата)

 

Отбор проб (образцов) начат: ______________   ________________

                                 (дата)           (время)

Отбор проб (образцов) окончен: ______________   ________________

                                   (дата)           (время)

 

Место составления протокола отбора проб (образцов): _____________________

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц),

                    руководителя группы инспекторов

________________________________________________________________________,

              органа государственного пожарного надзора)

на  основании  статьи  81  Федерального  закона  от  31.07.2020  N 248-ФЗ

"О   государственном  контроле  (надзоре)  и  муниципальном   контроле  в

Российской Федерации" и

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                        контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

    (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и

             номер документа, устанавливающего полномочия)

_________________________________________________________________________

с участием специалиста (эксперта):

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

     Лица,  участвующие в контрольном (надзорном) действии, были  заранее

предупреждены о применении  видеозаписи в ходе  отбора  проб (образцов) и

составлении протокола.

 

У ________________________________ получены следующие пробы (образцы) для

 контролируемое лицо (представитель)

проведения испытаний и (или) экспертизы:

_________________________________________________________________________

            (наименование пробы (образца), тип их упаковки)

_________________________________________________________________________

 

     Перед  началом,  в ходе либо по окончании  получения проб (образцов)

для    проведения    испытаний    (экспертизы)    от   участвующих    лиц

_________________________________________________________________________

                          (фамилии, инициалы)

_________________________________________________________________________

заявления _______________________________________________________________

               (поступили (не поступили), их содержание)

_________________________________________________________________________

 

     Протокол прочитан __________________________________________________

                       (должность, фамилия, инициалы, звание должностного

                       лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа

                            государственного пожарного надзора)

 

     Замечания к протоколу ______________________________________________

                                    (содержание замечаний

_________________________________________________________________________

                    либо указание на их отсутствие)

__________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица

                 (представителя)                             _____________

                                                               (подпись)

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, звание должностного

    лица (лиц), руководителя группы инспекторов

     органа государственного пожарного надзора)              _____________

                                                               (подпись)

------------------------------

* Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.