Приложение 3. Заявление на участие в конкурсном отборе

Приложение 3
к Порядку

(Форма)

			В администрацию Лужского муниципального района Ленинградской области
			от
			(наименование организации, должность заявителя)
			(адрес для отправки почтовой корреспонденции заявителю)
		Телефон
		Адрес эл/почты

Заявление

Прошу предоставить субсидию для возмещения части расходов по доставке товаров первой необходимости в отдаленные и малонаселенные сельские пункты Лужского муниципального района, расположенные, начиная с 11 километра от пункта получения товаров первой необходимости, в рамках подпрограммы "Развитие и поддержка малого и среднего предпринимательства в Лужском районе" муниципальной программы "Стимулирование экономической активности Лужского муниципального района" за период с "______" по "_____" 20___ года.

Документы, подтверждающие произведенные затраты, указанные в настоящем заявлении, ранее не представлялись для возмещения указанных затрат в администрацию Лужского муниципального района Ленинградской области и (или) в другие бюджетные организации, оказывающие государственную или муниципальную поддержку аналогичной формы в соответствующих бюджетных организациях не получал.

Настоящим сообщаю, что в отношении ________________________________ не проводится процедура ликвидации, реорганизации, банкротства, отсутствуют ограничения на осуществление хозяйственной деятельности.

Осведомлен(-а) о том, что несу ответственность за достоверность и подлинность представленных в конкурсную комиссию документов и сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации и даю письменное согласие на обработку моих персональных данных в целях получения поддержки.

(должность)		(подпись)			(расшифровка подписи)
М.П.