Приложение N 2. Заявление о постановке на учет ребенка дошкольного возраста

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление для зачисления детей
в образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                                                                        Отдел образования

                                                                            МКУ "УО и МП"

                                        Заявление

                    о постановке на учет ребенка дошкольного возраста

1. Заявитель

Ф.И.О., дата рождения ___________________________________________________________________

Предъявлен документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

             (серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес, контактный тел.__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

в интересах ребенка дошкольного возраста

Ф.И.О., дата рождения ___________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________________

             (серия, номер, каким органом и когда выдан, код подразделения)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________________________

(адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (нужное подчеркнуть)

2. Прошу поставить на учет ребенка дошкольного  возраста  для  направления  в  дошкольное

образовательное учреждение.

3. Приоритетными прошу считать следующие дошкольные образовательные учреждения:

_________________________________________________________________________________________

                          (не более пяти в порядке приоритета)

4. Прошу внести отметку о преимущественном праве на основании следующих документов:

N п/п	Наименование и реквизиты

5. Прошу использовать в качестве дополнительной контактной информации:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6. Даю согласие на обработку представленных мною  сведений  Комиссией  по  комплектованию

муниципальных дошкольных образовательных учреждений города Бердска.

7. ____________________  __________________________________ "_______" __________ 20___ г.

    (подпись заявителя)             (Ф. И. О.)