Приложение 3. Форма заявки (кроме физических лиц) на предоставление гранта на реализацию проектов

Приложение 3 к Порядку

Форма заявки
(кроме физических лиц) на предоставление гранта на реализацию проектов

                      Регистрационный N ___________

                      Дата приема _________________

                         1. Сведения о заявителе

Полное наименование организации-заявителя		Укажите полное наименование организации-заявителя с указанием организационно-правовой формы (согласно свидетельству о регистрации)
Краткое наименование организации-заявителя		Укажите краткое наименование организации в соответствии с Уставом
Юридический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Фактический адрес		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N офиса
Руководитель организации		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный телефон (рабочий, мобильный), e-mail
Дата регистрации в качестве юридического лица		Укажите дату регистрации организации в качестве юридического лица (согласно свидетельству о регистрации)
ОГРН		Укажите основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации организации
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Сайт в сети Интернет		Укажите адрес организации в сети Интернет (при наличии)
Полные банковские реквизиты организации-заявителя		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств гранта из бюджета Поселения

                            2. Резюме Проекта

Название Проекта		Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта		Направление деятельности в рамках Проекта согласно пункту 2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Срок реализации Проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму гранта в рублях
Собственные средства организации (софинансирование), руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию в пределах _______________ города Суджи, где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие квалифицированного кадрового потенциала, необходимого для реализации Проекта		Укажите количество квалифицированных сотрудников необходимых для реализации Проекта с указанием документов подтверждающих квалификацию. В подтверждение квалификации сотрудников к Проекту прикладываются копии дипломов об образовании, копии сертификатов о повышении квалификации, а при привлечении к реализации Проекта внештатных сотрудников, копии договоров о принятии таких сотрудников в штат Организации или копии договоров, заключенных с иными организациями о привлечении их сотрудников к реализации Проекта.
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта. В подтверждение наличия оборудования и других материально-технических ресурсов к Проекту прикладываются копии инвентарных карточек учета объектов основных средств, а также копии договоров аренды оборудования (при наличии) используемого в реализации Проекта.
Руководитель проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, должность, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail

Руководитель Проекта      _______________ __________________________

                              подпись               Ф.И.О.

Руководитель организации  _______________ __________________________

                              подпись               Ф.И.О.

М.П.