Приложение 4. Форма заявки (для физических лиц) на предоставление гранта на реализацию проектов

Приложение 4 к Порядку

Форма заявки
(для физических лиц) на предоставление гранта на реализацию проектов

                      Регистрационный N ___________

                      Дата приема _________________

                         1. Сведения о заявителе

ФИО Гражданина		Укажите полное ФИО (согласно свидетельству о регистрации)
Документ Удостоверения личности (Паспорт)		Укажите серию и номер документа
Адрес проживания		Укажите адрес в форме: почтовый индекс, субъект РФ, город (село), улица, N дома, N квартиры
ИНН		Укажите идентификационный номер налогоплательщика
Электронная почта		Укажите e-mail
Номер телефона		Укажите действующий номер телефона
Банковские реквизиты		Укажите полные банковские реквизиты организации-заявителя в целях перечисления средств гранта из бюджета Поселения
Опыт работы с проектами		Укажите Ваш опыт работы с проектами. Напишите название проектов над которыми Вы работали раннее.

                            2. Резюме Проекта

Название Проекта		Укажите полное наименование Проекта
Направление деятельности в рамках Проекта		Направление деятельности в рамках Проекта согласно пункту 2 Порядка предоставления грантов в форме субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальным предпринимателям, физическим лицам, в том числе предоставляемых на конкурсной основе на реализацию Проектов
Срок реализации Проекта		Укажите месяц и год начала и предполагаемого завершения Проекта
Объем запрашиваемых средств, руб.		Укажите сумму гранта в рублях
Собственные средства руб.		Укажите объем собственных средств, направляемых на реализацию данного Проекта, в рублях (при наличии)
Доля собственных средств (софинансирования) в объеме запрашиваемого гранта, %		Укажите долю собственных средств в объеме запрашиваемых средств в процентах
География реализации Проекта		Укажите место, территорию в пределах _______________ города Суджи, где предполагается реализация Проекта
Количество благополучателей Проекта, организаций/человек		Укажите количество благополучателей, пользующихся результатами реализации Проекта
Наличие материально-технических ресурсов для реализации Проекта		Укажите перечень оборудования и других материально-технических ресурсов, необходимых для реализации Проекта.
ФИО Гражданина - автора проекта		Укажите Ф.И.О. полностью, контактный тел. (рабочий, мобильный), e-mail

ФИО Гражданина         _________________

                            подпись