Приложение 1. Форма заявления о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление единовременной выплаты"

Форма заявления
о предоставлении единовременной выплаты

Заявление

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка), имя, отчество)

1. Статус

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность )

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. к гражданству

(гражданка(ин) Российской Федерации)

7. Страховой номер индивидуального о лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Адрес места

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе

(фамилия, имя, отчество)

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения

(число, месяц, год)

11. Место рождения

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

(наименование, номер и серия документа)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости):

п/п	ФИО	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

К заявлению прилагаю следующие документы:

1

2.

3.

4.

5.

(дата) (подпись заявителя) (подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял (дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (гражданина)

(регистрационный номер заявления) Принял

(дата приема заявления) (подпись специалиста)