Приложение N 6. Протокол опроса

Приложение N 6
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 31 августа 2021 г. N 1547

Оформляется на бланке

отдела экологии, природных ресурсов и несырьевого сектора экономики

администрации города Лангепаса

Протокол опроса
N ________

г. Лангепас

"_____" _________________ года

_______ часов _________ минут

При проведении ______________________________________________________

                      (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления _______________________________________________

                                 (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

                (наименование юридического лица, фамилия, имя,

                отчество индивидуального предпринимателя, фамилия,

                            имя, отчество гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                  (место проведения контрольного мероприятия)

на основании _________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

произведен опрос_____________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество, должность опрашиваемого лица)

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________,

                  (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

проживающего по адресу: _____________________________________________,

                        (адрес регистрации по месту жительства и

                                фактического проживания)

телефон: _________