Приложение N 8. Протокол инструментального обследования

Приложение N 8
к постановлению администрации
города Лангепаса
от 1 сентября 2021 г. N 1562

Протокол инструментального обследования N___
г. Лангепас		"__" ___________20__г. ___ часов _____ минут
При проведении _________________________________________________________ (наименование контрольного мероприятия) в рамках осуществления муниципального земельного контроля в отношении _____________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина, местонахождение) по адресу: ______________________________________________________________ (место проведения контрольного мероприятия) на основании ____________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, должность) имеющим допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее - специальные средства), произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования: ___________________________________ _______________________________________________________________________ (информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при необходимости) и о методиках инструментального обследования) в отношении _____________________________________________________________ (перечень объектов инструментального обследования, в том числе адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия) По результатам инструментального обследования установлено __________________ _______________________________________________________________________ (результат инструментального обследования, нормируемое значение показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и выводы о соответствии этих показателей установленным нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования) Должностное лицо:
______________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)	_______________ (подпись)		_______________ (дата)