Приложение 1. Заявление об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

Приложение 1
к Порядку
организации приемной семьи для граждан
пожилого возраста и инвалидов, назначения
и выплаты ежемесячной денежной выплаты
гражданину, организовавшему приемную семью

	Руководителю
	___________________________
	(наименование учреждения)
	_______________________________
	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
от ____________________________	от ____________________________
_______________________________	_____________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании)
Дата рождения:	Дата рождения:
________________________________	_______________________________
(число, месяц, год)	(число, месяц, год)
реквизиты документа, удостоверяющего личность:	реквизиты документа, удостоверяющего личность:
______________________________	_______________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)	(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
__________________________	________________________________
__________________________	________________________________
адрес места жительства (пребывания): (нужное подчеркнуть)	адрес места жительства (пребывания): (нужное подчеркнуть)
______________________________	_________________________________
______________________________	_________________________________
номер контактного телефона (при наличии):	номер контактного телефона (при наличии):
______________________________	_______________________________

Заявление
об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов

1. Прошу организовать приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов для гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании, в соответствии с Законом Томской области от 8 декабря 2020 года N 150-ОЗ "О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих на территории Томской области" и заключить договор об организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

С положениями Порядка организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов, назначения и выплаты ежемесячной денежной выплаты гражданину, организовавшему приемную семью, утвержденного приказом Департамента социальной защиты населения Томской области от __.___.2021 N ____ "Об организации приемных семей для граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих на территории Томской области" ознакомлены.

Обстоятельства, препятствующие организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов, согласно статье 5 Закона Томской области от 8 декабря 2020 года N 150-ОЗ "О приемной семье для граждан пожилого возраста и инвалидов, проживающих на территории Томской области", отсутствуют.

2. Я __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью)

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование учреждения)

расположенному по адресу: _________________________________________________

на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

То есть на совершение действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Цель обработки персональных данных - организация приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

_______________________	_____________________	___ __________ 20__ г.
(подпись гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью)	(расшифровка подписи)

3. Я __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании)

даю согласие ______________________________________________________________

(наименование учреждения)

расположенному по адресу: _________________________________________________

на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

То есть на совершение действий, совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Цель обработки персональных данных - организация приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

______________________	_____________________	___ __________ 20__ г.
(подпись гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании)	(расшифровка подписи)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) ________________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________________

3) ________________________________________________________________________

4) ________________________________________________________________________

5) ________________________________________________________________________

6) ________________________________________________________________________

7) ________________________________________________________________________

8) ________________________________________________________________________

9) ________________________________________________________________________

10) ________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений, а также подлинность документов подтверждаю.

_______________________	_____________________	___ __________ 20__ г.
(подпись гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью)	(расшифровка подписи)
_______________________	_____________________	___ __________ 20__ г.
(подпись гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании)	(расшифровка подписи)

Сведения проверил, заявление зарегистрировал:

Специалист	_________________________________	______________________
	(фамилия, имя, отчество	(подпись)
	(последнее - при наличии))

___ __________ 20__ г. N ______

-------------------------------линия отреза--------------------------------

Расписка-уведомление

Документы приняты ___ __________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления: ________

Специалист	_________________________________	______________________
	(фамилия, имя, отчество	(подпись)
	(последнее - при наличии))