Приложение 2. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью

Приложение 2
к Порядку
организации приемной семьи для граждан
пожилого возраста и инвалидов, назначения
и выплаты ежемесячной денежной выплаты
гражданину, организовавшему приемную семью

Форма

Штамп учреждения

Акт
обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью

_________________________	от ________________________
(место составления)	(дата составления)

Комиссия в составе (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

посетила гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью (далее - гражданин), и обратившегося в

__________________________________________________________________________.

(наименование учреждения)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина _______________

___________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон)

По данному адресу зарегистрированы ________________________________________

___________________________________________________________________________

По данному адресу проживают _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

Занимаемое жилое помещение:

Общая площадь __________ кв. м.

Жилая площадь __________ кв. м.

Количество комнат ___________

Условия проживания: _______________________________________________________

(частный дом, благоустроенная квартира, полублагоустроенная квартира, коммунальная комната, квартира гостиничного типа и др.)

Собственник жилого помещения: _____________________________________________

(гражданин, родственники гражданина, муниципальное образование, третьи лица (аренда жилья))

Степень благоустройства жилых помещений:

Отопление: ________________________________________________________________

(централизованное, газовое, печное)

Водоснабжение: ____________________________________________________________

(холодная и горячая вода, только холодная вода, нет водоснабжения)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья: __________________________________

(удовлетворительное, неудовлетворительное)

Семейное положение: _______________________________________________________

Семейный статус: __________________________________________________________

(одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает в семье близких родственников, проживает в семье родственников, иное)

Сведения о родственниках:

Родственники (родители, супруг (супруга), сын (дочь), усыновитель, усыновленный, родной брат (сестра), дедушка (бабушка), внук (внучка)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии) <*>	Год, место рождения <**>	Адрес места проживания, телефон <**>

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии).

<**> Заполняется при наличии сведений

Дополнительные сведения о гражданине: _________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Акт составлен:

___________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
___________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)
___________________________________________	____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность специалиста)	(подпись)

Информация, содержащаяся в акте, будет использована поставщиком социальных услуг только с целью организации приемной семьи для граждан пожилого возраста и инвалидов.

_____________________________________________	_____________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина, изъявившего желание организовать приемную семью)	(подпись)