Приложение 1. Предложение (заявка) на участие в отборе (конкурсе) на предоставление гранта в форме субсидии социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим деятельность муниципальном образовании "Чистопольский муниципальный район" Республики Татарстан

Приложение 1
к Порядку

Форма

                           Предложение (заявка)

 на участие в отборе (конкурсе) на предоставление гранта в форме субсидии

  социально ориентированным некоммерческим организациям, осуществляющим

   деятельность муниципальном образовании "Чистопольский муниципальный

                       район" Республики Татарстан

 1. Наименование и адрес организации-заявителя.

 Наименование:

 Адрес:

 ________________ _______________________________________________________

     (индекс)                       (юридический адрес)

 ________________________________ E-mail: _______________________________

 ________________________________________________________________________

               (телефон)                        (факс)

 Официальный сайт организации в  информационно-телекоммуникационной  сети

 "Интернет" _____________________________________________________________

 2. Руководитель организации.

 Ф.И.О.: ______________________________________ тел. ____________________

 Адрес: _______________________________________ E-mail: _________________

 3.     Информация     о     видах           деятельности, осуществляемых

 организацией-заявителем:

 4. Информация о проекте.

 Название проекта:

 Направление проекта:

 Автор проекта:

 Контактная информация:

 5. Получала ли организация-заявитель в прошлом муниципальную поддержку?

 Если да, укажите год, название проекта и сумму:

 6. Краткое описание проекта (не более 100 слов).

 Описание проблемы:

 Цель и задачи проекта:

 ________________________________________________________________________

 План мероприятий:

 Количество  добровольцев,  которых  планируется  привлечь  к  реализации

 проекта:

 Ожидаемые результаты:

 Бюджет проекта:

 Обоснование необходимости проекта:

 7. Платежные реквизиты.

 Наименование банка: __________________________ адрес ___________________

 р/с __________________________________________ ИНН _____________________

 Настоящим заявляю,  что  вся  информация,  представленная  в   заявке, в

 описании проекта, а также дополнительные материалы  являются   верными и

 достоверными, и подтверждаю право уполномоченного органа  запрашивать  у

 нас и в органах исполнительной власти, органах  местного  самоуправления

 информацию, уточняющую представленные сведения.

 ____________________

 Руководитель

 организации-заявителя

 _________/_____________________/

 (подпись) (расшифровка подписи)

 М.П.    Дата: _____________________