Приложение N 3. Разрешение на перезахоронение (извлечение) останков умершего

Приложение N 3
к Порядку перезахоронения
останков умерших в городе Шимановске

                                  Форма                                  

                 Комитет жилищно-коммунального, дорожного

                     хозяйства и градостроительства

                     администрации города Шимановска

                          РАЗРЕШЕНИЕ N ________                          

            на перезахоронение (извлечение) останков умершего            

г. Шимановск                                    "__" ____________ 20__ г.

     Гражданину _________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

зарегистрированному (проживающему) по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Паспорт __________________ выдан ___________________________________

              (серия)  (номер)               (кем и когда выдан)

     Разрешается    осуществить   перезахоронение  (извлечение)  останков

умершего ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) умершего)

     Дата смерти "__" ___________ ____ г.

     Дата погребения "__" ___________ ____ г.

     Место погребения ___________________________________________________

                     (индекс, страна, субъект РФ, район, населенный пункт

                         (город, село, поселок), наименование, номер

                                        сектора кладбища)

     Дата и время проведения извлечения останков умершего "_" ____ 20_ г.

в ____ час. ____ мин.

     Перезахоронение    произвести    в    соответствии   с  требованиями

действующего    законодательства,   с  составлением  акта  об  извлечении

останков умершего из могилы.

     Акт об извлечении останков умершего из могилы прилагается на ____ л.

в 1 экз.

____________________________________________ _________ __________________

(должностное лицо специализированной службы) (подпись)    (расшифровка

                                                             подписи)