Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента семьи, социальной и демографической политики Брянской области от 7 сентября 2021 г. N 448 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги "Признание граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг"
- Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг
Приложение N 2. Заявление о предоставлении социальных услуг
Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента семьи, социальной
и демографической политики
Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Признание
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и составление
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"
ФОРМА
_______________________________________
(наименование уполномоченной
организации (поставщика
социальных услуг),
_______________________________________
в который предоставляется
заявление)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
_________________, ___________________,
(дата рождения (СНИЛС гражданина)
гражданина)
______________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_______________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания(пребывания)
______________________________________,
на территории Российской
Федерации)
______________________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от*(1) ________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
_______________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
_______________________________________
представителя, реквизиты документа,
подтверждающего
_______________________________________
личность представителя,
адрес места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального
обслуживания _______________________________________________, оказываемые
(указывается форма социального обслуживания)
________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах: _____________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
________________________________________________________________________.
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим
обстоятельствам:*(2) ____________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают
или могут ухудшить условия
________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ________________________________.
(указываются условия проживания и
состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг*(3):
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг:
__________________________.
(согласен/не согласен)
______________(______________________) "____" ________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
------------------------------
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.