Приложение N 3. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента семьи, социальной
и демографической политики
Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Признание
граждан нуждающимися в социальном
обслуживании и составление
индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                                                    ФОРМА

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, уполномоченного(ой) на составление

        индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

     ____________________

     N __________________

       (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________

2. Пол ________________

3. Дата рождения _____________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ________________________ город (район) ___________________ село _________________ улица ___________________________ дом N _____ корпус ________ квартира ___________ телефон _____________________-

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _________________ город (район) _________________________

улица ________________________________ дом _____ телефон ________________

     6.    Серия,    номер    паспорта    или   данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность,  дата  выдачи  этих  документов,  наименование

выдавшего органа ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________.

     8.    Индивидуальная    программа  предоставления  социальных  услуг

разработана    впервые,    повторно  (нужное  подчеркнуть)  на  срок  до:

_____________________.

9. Форма (формы) социального обслуживания _________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, , шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:

_______________________________________ (указываются необходимые условия,

_________________________________________________________________________

которые     должны    соблюдаться   поставщиком   социальных   услуг  при

            оказании социальных услуг с учетом формы

________________________________________________________________________.

                      социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель*	Отметка о выполнении**

С содержанием  индивидуальной  программы предоставления социальных  услуг

согласен ________________________________________________________________

            (подпись получателя социальных услуг (расшифровка подписи)

                        его законного представителя***)

Лицо,   уполномоченное    на   подписание    индивидуальной     программы

предоставления   социальных   услуг   уполномоченного   органа   субъекта

Российской Федерации (уполномоченной организации)

_____________________________

_____________________________

  (должность лица, подпись)                    (расшифровка подписи)

М.П.

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _____________
N ___________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: _________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: _________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг _________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: __________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ________________________________________.

     Оценка      результатов    реализации    индивидуальной    программы

предоставления   услуг  в  целях  повышения  коммуникативного  потенциала

получателей  социальных  услуг,  имеющих ограничения жизнедеятельности, в

том числе детей-инвалидов

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: _________________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: __________________________________________________________.

__________________________________     __________________________________

  (подпись лица, уполномоченного             (расшифровка подписи)

   на подписание индивидуальной

     программы предоставления

       социальных услуг)

"___" _____________ 20__ г.

М.П.

------------------------------

* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись