Приложение N 1. Заявление о выдаче именной пластиковой карточки

Приложение N 1
к Положению о порядке выдачи именных
пластиковых карточек, удостоверяющих личность
ребенка-инвалида, и подтверждающих право на
предоставление меры социальной поддержки,
предусмотренной пунктом 3 постановления
Администрации области от 19.12.2019 N 437
"О мерах социальной поддержки отдельных
категорий граждан по оплате проезда по
маршрутам регулярных перевозок автомобильным
транспортом в городском и пригородном
сообщении на территории Псковской области"

                            Начальнику территориального отдела

                            _____________________________________________

                                            (города)

                            Комитета по социальной защите Псковской

                            области ______________________________________

                                     (либо наименование уполномоченного

                                               учреждения)

                            от гражданина _______________________________

                            адрес регистрации:___________________________

                            _____________________________________________

                            адрес фактического проживания:_______________

                            _____________________________________________

                            паспортные данные (серия, номер, дата выдачи,

                            кем выдан): _________________________________

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                            телефон: ____________________________________

                            СНИЛС: ______________________________________

                            адрес электронной почты: ____________________

                               Заявление

               о выдаче именной пластиковой карточки

     Прошу  выдать  именную пластиковую карточку, удостоверяющую личность

ребенка-инвалида,    и    подтверждающую  право  на  предоставление  меры

социальной    поддержки,    предусмотренной    пунктом   3  постановления

Администрации  области  от 19.12.2019 N 437 "О мерах социальной поддержки

отдельных  категорий  граждан  по  оплате проезда по маршрутам регулярных

перевозок  автомобильным  транспортом в городском и пригородном сообщении

на территории Псковской области на имя __________________________________

________________________________________________________________________,

                      (Ф.И.О. ребенка-инвалида)

____________________________________года рождения, проживающего по адресу

________________________________________________________________________.

     Сведения о ребенке:

     СНИЛС__________________________________________________;

сведения о документе, удостоверяющим личность ребенка____________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

сведения  о  документе,    подтверждающем   факт   установления   ребенку

инвалидности_____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

и персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка.

     Комитет  по  социальной  защите  Псковской  области, территориальный

отдел  г. Пскова,  г. Великие  Луки  или уполномоченное учреждение вправе

осуществлять    сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),  использование  моих  персональных  данных  и

персональных    данных    моего  несовершеннолетнего  ребенка  в  течение

необходимого    срока,  за  исключением  размещения  их  в  общедоступных

источниках.

     К заявлению прилагаю фотографию ребенка 3 х 4.

Дата ________________ Подпись заявителя ______________

     Принято документов (при наличии): __________

     Перечень принятых документов (при наличии): ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отметка о приеме заявления _________________________________________

     Наименование органа социальной защиты ______________________________

_________________________________________________________________________

     Принял _______________________

                  (подпись)