Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к заявлению на предоставление
банных услуг по льготному тарифу
отдельным категориям граждан
Удомельского городского округа

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     г. Удомля                                   "__" _________ 20__ года

     Я, ________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., год рождения)

действующая(ий) в своих интересах _____________________ серия ___________

N _____________, выдан __________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

________________________________________________________________________,

                          (когда и кем)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  требованиями  статьи  9  Федерального  закона от

27.07.06  "О  персональных  данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на

обработку  моих  персональных  данных  и  подтверждаю,  что,  давая такое

согласие, я действую своей волей в своих интересах.

     Согласие    дается    мною    для    получения   льготных  посещений

предоставления банных услуг по льготному тарифу _________________________

________________________________________________________________________.

                              (цель)

     Распространяется на следующую информацию:

     мои  фамилию,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дату и место рождения,

адрес,    социальное,    имущественное    положение,  другую  информацию,

содержащуюся в паспорте.

     Настоящее    согласие    предоставляется   на  совершение  действий,

предусмотренных  п. 3  ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152

ФЗ  "О  персональных  данных",  а  именно:  сбор, запись, систематизацию,

накопление,  хранение,