Приложение 2. Заявка на участие в конкурсе на право назначения именных стипендий студентам профессиональных образовательных организаций, студентам и аспирантам образовательных организаций высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность на территории Курганской области (для студента профессиональной образовательной организации)

Приложение 2
к положению о конкурсе на право назначения именных
стипендий студентам профессиональных образовательных
организаций, студентам и аспирантам образовательных
организаций высшего образования, осуществляющих
образовательную деятельность на территории Курганской области

                                 Заявка

  на участие в конкурсе на право назначения именных стипендий студентам

  профессиональных образовательных организаций, студентам и аспирантам

    образовательных организаций высшего образования, осуществляющих

     образовательную деятельность на территории Курганской области

      (для студента профессиональной образовательной организации)

     1. Наименование номинации, направления _____________________________

     2. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     3.  Наименование  профессиональной  образовательной   организации (в

соответствии с уставом профессиональной образовательной организации): ___

_________________________________________________________________________

     4. Специальность: __________________________________________________

     5. Дата зачисления: ________________________________________________

     6. Курс, группа: ___________________________________________________

     7. Срок обучения: __________________________________________________

     8. Дата выпуска: ___________________________________________________

     9. Дата рождения: __________________________________________________

     10. Домашний адрес, телефон: _______________________________________

     11. Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан) ______________________

_________________________________________________________________________

     12. Контактное лицо от профессиональной образовательной  организации

(Ф.И.О., контактный телефон) ____________________________________________

     13. Данные об успеваемости за предыдущий учебный год _______________

N п/п	Дисциплина, профессиональный модуль, междисциплинарный курс	Оценка

     14.  Участие   в   региональных,   всероссийских   и   международных

олимпиадах, творческих конкурсах, конкурсах профессионального  мастерства

и иных мероприятиях (расположить по мере значимости!)

N п/п	Наименование	Форма участия (доклад, экспонат, выставка и т.д.) и результат

     15.     Участие     в     научно-исследовательских      мероприятиях

(исследовательские работы, публикации), расположить по степени значимости

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16.  Достижения  в  общественной  деятельности  (в   том   числе   в

спортивной, творческой и иных видах деятельности)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. кандидата                                       __________________

                                                            подпись

Кандидатура выдвинута __________________________ протокол N __ от _______

                     наименование коллегиального

                 органа управления профессиональной

                     образовательной организации

Руководитель профессиональной ______________/_______________/М.П. _______

образовательной организации      подпись       расшифровка          Дата