Приложение 4. Заявка на участие в конкурсе на право назначения именных стипендий студентам профессиональных образовательных организаций, студентам и аспирантам образовательных организаций высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность на территории Курганской области (для студента образовательной организации высшего образования)

Приложение 4
к положению о конкурсе на право назначения именных
стипендий студентам профессиональных образовательных
организаций, студентам и аспирантам образовательных
организаций высшего образования, осуществляющих
образовательную деятельность на территории Курганской области

                                  Заявка

   на участие в конкурсе на право назначения именных стипендий студентам

    профессиональных образовательных организаций, студентам и аспирантам

      образовательных организаций высшего образования, осуществляющих

       образовательную деятельность на территории Курганской области

       (для студента образовательной организации высшего образования)

     1. Наименование номинации, направление _____________________________

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     3. Наименование образовательной организации (полное наименование  по

уставу): ________________________________________________________________

     4. Год обучения (курс), группа: ____________________________________

     5. Направление подготовки/профиль подготовки: ______________________

     6. Дата рождения: __________________________________________________

     7. Домашний адрес, телефон: ________________________________________

     8. Ответственное лицо (Ф.И.О., контактный телефон) _________________

     9. Данные об успеваемости за последний год обучения:

N п/п	Дисциплина	Оценка

     10.  Участие  в   олимпиадах,   выставках,   конкурсах,   семинарах,

конференциях, симпозиумах, расположить по степени значимости:

N п/п	Наименование	Форма участия (доклад, экспонат, выставка и т.д.) и результат

     11. Участие в исследовательских работах, публикации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Достижения в других видах деятельности (спортивной,  творческой,

общественной):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура выдвинута __________________________ протокол N __ от _______

                     наименование коллегиального

                                 органа

Руководитель организации      ______________/_______________/М.П. _______

                                 подпись       расшифровка          Дата