Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений для регистрации (актуализации, отмены регистрации) в Реестре информационных систем и компонентов информационно-телекоммуникационной инфраструктуры города Севастополя

Приложение N 1
к Порядку ведения Реестра
информационных систем и компонентов
информационно-телекоммуникационной
инфраструктуры города Севастополя

                                              Директору Департамента

                                              цифрового развития

                                              города Севастополя

                            Заявление

     о предоставлении сведений для регистрации (актуализации,

 отмены регистрации) в Реестре информационных систем и компонентов

информационно-телекоммуникационной инфраструктуры города Севастополя

1. _________________________________________________________________

                   (полное наименование заявителя)

в лице ____________________________________________________________,

           (должность, Ф.И.О. руководителя/Ф.И.О. заявителя)

действующего на основании _________________________________________,

просит зарегистрировать в реестре информационных систем и

компонентов информационно-телекоммуникационной инфраструктуры города

Севастополя (внести изменения в описание информационной системы для

актуализации Реестра информационных систем и компонентов

информационно-телекоммуникационной инфраструктуры города

Севастополя, отменить регистрацию в Реестре информационных систем и

компонентов информационно-телекоммуникационной инфраструктуры города

Севастополя в связи с (указать причины).

2. Полное наименование информационной системы или компонента ИТКИ:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Для оперативного уведомления по вопросам организационного

характера и взаимодействия в процессе рассмотрения документов и

регистрации уполномочен:

Ф.И.О. _____________________________________________________________

должность __________________________________________________________

Тел., факс, е-mail _________________________________________________

4. Реквизиты заявителя:

Наименование _______________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Адрес Интернет-сайта: http://_______________________________________

Тел., факс, e-mail: ________________________________________________

5. Перечень прилагаемых документов:

5.1. Регистрационная карта информационной системы (приложение N 1 к

     настоящему заявлению).

5.2. Регистрационная карта системного или прикладного программного

     обеспечения (приложение N 2 к настоящему заявлению).

5.3. Регистрационная карта каналов передачи информации

     (приложение N 3 к настоящему заявлению).

5.4. Регистрационная карта аппаратных компонентов ИТКИ

     (приложение N 4 к настоящему заявлению).

6. Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

_____________________________________     ____________________

   (подпись руководителя заявителя)           (расшифровка)

                    М.П.

"__"____________20__ г.