Приложение N 3. Расписка в получении документов

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Информационное
обеспечение физических и юридических лиц на
основе документов Архивного фонда Российской
Федерации и других архивных документов,
предоставление архивных справок, архивных
выписок и копий архивных документов"

                                 РАСПИСКА

                          в получении документов

Орган,  предоставляющий  услугу:  архивный  отдел   администрации  города

Мичуринска Тамбовской области

Мною, ___________________________________________________________________

           (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от ______________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

Ф.И.О. представителя заявителя __________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал		Копии
		Количество листов	Количество экземпляров	Количество листов	Количество экземпляров

Ваш   документ   о  предоставлении  муниципальной  услуги   будет   готов

к выдаче: "___" ________ 20___ г.

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. заявителя, подпись - если заявление подано лично)

"___" ________ 20___ г.