Приложение 10

Приложение 10
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
мэрии г. Кызыла
от 19 августа 2021 г. N 584

Руководителю МКУ "ЦБ" (по г. Кызылу)

От _________________________________

____________________________________

ФИО родителя

(законного представителя) полностью

____________________________________

документ, удостоверяющий личность

выдан ______________________________

Регистрация по адресу:

____________________________________

Тел:________________________________

E-mail _____________________________

Заявление родителя (законного представителя) ребёнка

О выдаче дубликата
заключения по выплате компенсации части родительской платы

Прошу выдать дубликат заключения по выплате компенсации части

родительской платы. ФИО ребёнка, дата рождения, ______________________

___________________________________________________выданного за N_____

в связи_______________________________________________________________

      (указать причину получения дубликата: порча, утеря и т.д.)

"__" ________ 20 __ г.

дата оформления заявления

_______________________________________ / __________________________

подпись законного представителя ребёнка                (ФИО)