Приложение 11

Приложение 11
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
мэрии г. Кызыла
от 19 августа 2021 г. N 584

Руководителю МКУ "ЦБ" (по г. Кызылу)

От _________________________________

____________________________________

ФИО родителя

(законного представителя) полностью

____________________________________

документ, удостоверяющий личность

выдан ______________________________

Регистрация по адресу:

____________________________________

Тел:________________________________

E-mail _____________________________

Заявление
родителя (законного представителя) ребёнка об оставлении запроса без рассмотрения

Прошу оставить без рассмотрения заявление по причине _________________

__________________.ФИО ребёнка, дата рождения, ______________________

___________________________________________________выданного за N_____

"__" ________ 20 __ г.

дата оформления заявления

_______________________________________ / __________________________

подпись законного представителя ребёнка                (ФИО)