Приложение 4. Протокол осмотра

Приложение 4
к постановлению администрации Сургутского района
от 7 сентября 2021 г. N 3415

Оформляется на бланке департамента
жилищно-коммунального хозяйства, экологии, транспорта и связи администрации Сургутского района

Протокол осмотра
N__ ________

г. Сургут

"_____" ________________ года _____ часов __________минут

При проведении__________________________________________________________________

                                  (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления:__________________________________________________________

                                            (указать вид муниципального контроля)

в отношении______________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

по адресу:________________________________________________________________________

                             (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:_____________________________________________________________________

                               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

__________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)

произведён осмотр:_________________________________________________________________

перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально установленных нарушениях обязательных требований)

Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица)

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя, представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя), гражданина)

и (или) с применением видеозаписи_________________________________________________

                                                (указать информацию о видеозаписи)

Приложения к протоколу (при наличии)_______________________________________________

Должностное лицо:

___________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)

_______________ (подпись)

_______________ (дата)