Приложение 1. Заявление на заключению специального инвестиционного контракта

Приложение 1
к Порядку заключения муниципальным
образованием городского
округа "Усинск" специального
инвестиционного контракта

                                         Главе муниципального образования

                                         городского округа - руководителю

                                 администрации городского округа "Усинск"

                                 ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на заключению специального инвестиционного контракта

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                               (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

              (должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

_________________________________________________________________________

                             (контактный телефон)

Просим  рассмотреть  вопрос  о  заключении  специального  инвестиционного

контракта на период до ______ года на реализацию проекта ________________

________________________________________________________________________

          (наименование проекта в соответствии с бизнес-планом)

с объемом инвестиций в сумме ________________ тыс. рублей, с привлечением

следующих лиц*: _________________________________________________________

                      (полное наименование юридического лица или

                            индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

   (юридический адрес, должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

Предоставляем согласие на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, блокирование, удаление) информации по сведениям о выполнении обязательств перед бюджетом МО ГО "Усинск".

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Инвестор ____________________ ________________ __________________________

              (должность)     (личная подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

Привлеченное лицо* _______________ ________________ _____________________

                     (должность)   (личная подпись)     (Ф.И.О.)

М.П