Приложение 2. Форма заявления о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Краснодарском крае

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА
постановлением главы
администрации (губернатора)
Краснодарского края
от 13.09.2021 г. N 591

Форма заявления
о включении в состав лицензионной комиссии для обеспечения деятельности органов государственного жилищного надзора по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Краснодарском крае

                                          Главе администрации

                                          (губернатору)

                                          Краснодарского края

                                          ________________________

                                          ________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) кандидата)

Заявление

 Прошу Вас включить меня в состав лицензионной комиссии для

обеспечения деятельности органов государственного жилищного

надзора по лицензированию деятельности по управлению

многоквартирными домами в Краснодарском крае

(далее - Лицензионная комиссия). В этих целях сообщаю о

себе следующие сведения:

Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________

Отчество (при наличии) Дата и место рождения

_________________________________________________________________

Паспортные данные _______________________________________________

Сведения об образовании и повышении квалификации (наименование

образовательной организации высшего образования и полученная

квалификация):

_________________________________________________________________

Сведения об отсутствии обстоятельств, препятствующих включению

кандидата в состав Лицензионной комиссии:

Контактная информация" кандидата (телефон, почтовый адрес,

адрес электронной почты (при наличии)):

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных

данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

(далее - Закон о персональных данных), а именно: совершение

действий, предусмотренных

пунктом 3 части 1 статьи 3 Закона о персональных данных.

На получение в электронной форме информации по вопросам

рассмотрения настоящего заявления согласен (не согласен)

                                  (ненужное зачеркнуть)

(адрес электронной почты: ______________________).

"___"____________ ___ г.  __________________________________

           (дата)            (подпись) (Ф.И.О. кандидата)

Руководитель государственной жилищной инспекции Краснодарского края

Д.В. Трушкова