Приложение 11. Протокол осмотра

Приложение 11
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 10.09.2021 года N 488

Протокол осмотра *

"__" _________ 20__ г.
(дата составления)		(место составления)

При проведении
		(наименование контрольного (надзорного) мероприятия
в отношении
(наименование контролируемого лица)
на основании решения N _______ от
(реквизиты и наименование решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
(Ф.И.О., должность лица, проводившего осмотр)
проведен осмотр
,
(перечень территорий, помещений (отсеков), производственных и иных объектов)
расположенных по адресу:
При проведении осмотра присутствовали:
В ходе осмотра установлено:
(вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов)

	Подписи лиц, проводивших осмотр:
	____________________/________________/
	____________________/________________/
	Подписи лиц, присутствовавших при проведении осмотра:
	____________________/________________/
	____________________/________________/

* Оформляется на бланке министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области.