Приложение 4. Форма талона-направления беременных женщин в межрайонные кабинеты для проведения 2 ультразвукового скрининга

Приложение 4

Форма талона-направления
беременных женщин в межрайонные кабинеты для проведения 2 ультразвукового скрининга
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 11 июня 2021 г. N 703)

Наименование МО, адрес:_______________________________________________

ФИО беременной:_______________________________________________________

Возраст:_________________ лет

Адрес проживания _____________________________________________________

______________________________________________________________________

Первый день последней менструации ______ Срок беременности _____ нед.

Количество беременностей ______, из них: родов _____, абортов _______

Данные о проведении пренатальной (дородовой) диагностики нарушений

развития ребенка в первом триместре беременности: дата проведения

_________________________, результаты биохимического исследования:

______________________________________________________________________

результаты ультразвукового исследования: КТР _____ мм, ТВП _____ мм.

Заключение: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

особенности __________________________________________________________

______________________________________________________________________

Данные при направлении для проведения второго ультразвукового

скрининга:

Клинический диагноз __________________________________________________

______________________________________________________________________

Особенности __________________________________________________________

______________________________________________________________________

     (указать группу высокого риска по невынашиванию, ФПН и др.)

Дата направления _________________________________

Ф.И.О. и подпись врача ______________________________________________