Приложение 5. Форма протокола ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности

Приложение 5

Форма протокола
ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности
(утв. приказом Минздрава Хакасии от 11 июня 2021 г. N 703)

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения
Название ультразвуковой диагностической системы
Тип датчика с указанием его диапазона частот
Номер исследования		Дата и время исследования
ФИО беременной		Возраст беременной
Первый день последней менструации		Срок беременности нед дней
Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)
Количество плодов (указать)
Хориальность/ амниальность при многоплодии (указать)
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) (указать) отсутствует (подчеркнуть)
Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:
Копчико-теменной размер (КТР) ___ мм, соответствует ___ нед ____ дней Бипариетальный диаметр (БПР) ____ мм, соответствует ____ нед ____ дней Окружность головы (ОГ) _____ мм, соответствует ____ нед ____ дней Другие фетометрические показатели (по показаниям)
Толщина воротникового пространства (ТВП) ____ мм
Оценка дополнительных УЗ-маркеров ХА*(1)
Носовая кость (НК): визуализируется, не визуализируется, не удалось оценить (подчеркнуть)
Трикуспидальная регургитация: да, нет (подчеркнуть)
Пульсационный индекс в венозном протоке (ПИ) (указать) ____________________________________________________ ____________________________________________________
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения*(2), не удалось оценить)
Голова:	- череп - срединные структуры - сосудистые сплетения	Живот: - желудок - кишечник - передняя брюшная стенка - мочевой пузырь
Лицо:	- глазницы*(1) - профиль	Позвоночник:
Сердце: - ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез		Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) обнаружено (описать):
Особенности строения плода: (указать)
Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть), др. (указать) Пуповина: количество сосудов (указать*(1)) Место прикрепления к плаценте: центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть (подчеркнуть) Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения*(2))
Шейка матки (цервикометрия) (мм)
ПИ в маточных артериях слева справа
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть) / затруднена в связи с (указать причину):
Заключение:
Беременность ____ нед _____ дней
Рекомендации:
ФИО врача ультразвуковой диагностики:

*(1) Оценка не является обязательной.

*(2) При выявлении изменений требуется подробное описание.